Behandelingsovereenkomst individuele therapie

De Wet Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) bevat de regelgeving voor zowel cliënten als therapeuten. Op basis van de WGBO is deze behandelingsovereenkomst opgesteld. In de WGBO is onder meer geregeld: recht op informatie; vereiste toestemming voor minderjarigen; recht op inzage in dit dossier; geheimhouding van cliëntengegevens.
Deze behandelingsovereenkomst is opgesteld aan de hand van de richtlijnen van de European Association for Psychotherapy (EAP).
Gegevens therapeut
naam therapeut:
Wilbert Derks
praktijkadres:
St Agnetenweg 23A
postcode:
6545 AS
woonplaats:
Nijmegen
AGB-code W. Derks:
90047943/ 94017345
AGB-code praktijk:
90056516/ 94060753
Personalia
Adres, telefoonnummer en emailadres
Zorgverzekeraar
Huisarts
Wat is/zijn de klacht(en)? Hoe lang bestaat dit al?
Wat is de hulpvraag?
Wat is het doel van de relatietherapie, waaraan wordt afgemeten in hoeverre de relatietherapie succesvol zal zijn?
Welke artsen/specialisten zijn geraadpleegd?
Indien bekend, wat is de diagnose van de arts/specialist?
Wat zijn de aanwijzingen van de arts/specialist?
Wat is het resultaat van de gevolgde behandelingen/therapieën tot nu toe (reguliere en alternatieve therapieën)?
Gebruikt u medicijnen? Zo ja, welke?
Was u in het verleden, of bent u momenteel onder psychologische / psychiatrische behandeling? Indien ja, naam (vorige therapeut/specialist)
Cliënt realiseert zich dat het niet verstrekken van informatie, zoals aanwezig in het medisch dossier van arts / specialist of andere behandelaars, terwijl deze informatie wel bekend is bij de cliënt, kan leiden tot eventueel nadelige gevolgen, waarvoor de cliënt zelf verantwoordelijk is.
Toestemmingen
Cliënt stelt het op prijs dat informatie vooraf bij de huisarts / specialist / collega therapeut wordt ingewonnen.
Cliënt stelt het op prijs dat gedurende de behandeling of achteraf verslag wordt gedaan aan de huisarts of aan collega-verwijzer.
Ik geef de therapeut toestemming om mijn e-mailadres voor het cliënttevredenheidsonderzoek na de therapie door te geven aan de beroepsvereniging.
Het onderzoek is volstrekt anoniem en het emailadres wordt alleen gebruikt voor dit onderzoek. Wilt u meedoen dan krijgt u na afloop van de therapie een e-mail met de vraag of u de online-vragenlijst wilt invullen.
Verklaringen
Ik heb kennis genomen van de Algemene Betalingsvoorwaarden en verklaar mij akkoord met de Algemene Betalingsvoorwaarden.
Ik heb kennis genomen van de privacyverklaring en verklaar mij akkoord met de privacyverklaring.
Plaats en datum